Prosimy o wysłanie wypełnionego formularza na fax: (058) 301 5228 

UPOWAŻNIENIE DO OBCIĄŻENIA KARTY PŁATNICZEJ

Proszę o obciążenie karty:

Nazwa karty (*)

____________________________________

Pełny nr karty

____________________________________

Data ważności karty

____________________________________

Imię i nazwisko okaziciela karty

____________________________________

Adres

____________________________________

Nr telefonu

____________________________________

Podpis    

____________________________________

opłatami wynikającymi ze zobowiązań wobec Muzeum Archologicznego w Gdańsku. W przypadku zmian dotyczących numeru karty, daty jej ważności lub jakichkolwiek innych zmian utrudniających realizację płatności kartą, zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Muzeum Archeologicznego w Gdańsku

(*) honorujemy następujące karty: DINNERS CLUB, EUROCARD, MASTER CARD, JCB, VISA, POLCARD, PBK STYL.